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2018학년도
입 학 원 서
접수번호	(※학교 교직원이 기재)
지원자	성 명	한글 : (한문: )	성별	남 ･ 여	사 진 3.5cm × 4.5cm
주민 등록 번호							-	x	x	x	x	x	x	x
주 소	(우편번호 : )
연락처	집	( ) -	휴대폰
직장	( ) -	이메일	@
출 신 학 교	년 월 일 중입 검정고시 합격
년 월 일 초등학교 졸업
년 월 일 중학교 학년(제적 자퇴 재학 퇴학 유예 면제)
보호자 (대리인) 성명		관계		연락처
· 입학이 되면 학적이 생성되고, 검정고시를 볼 수 없음. · 다른 방송중학교에도 입학 지원할 경우 합격이 취소될 수 있음. · 입학포기: 입학을 원하지 않는 경우에는 2018.2.2.∼2018.2.28. 중 평일 9:00∼16:00에 내방하여 입학포기원을 작성해야 학적으로 등록되지 않음. · 출석 수업일 20일 중 6일 초과 결석시 학적 유예됨. 위 사실을 확인하였으며, 2018학년도 방송통신중학교에 입학하고자 소정의 서류를 갖추어 이에 지원합니다. 2018년 월 일 지원자 : (인) 대전봉명중학교부설방송통신중학교장 귀하
첨부서류	① 여권용 사진을 부착한 입학원서 1부 ② 초등학교 졸업증명서 또는 중입검정고시 합격증 사본 1부 ③ 주민등록등본 1부 ④ 개인정보수집·이용동의서 1부

개인정보 수집･이용 동의서

[ 개인정보 수집･이용에 대한 동의 ](필수 항목)

수집하는 개인정보 항목	성명, 주민등록번호, 증명사진, 주소, 연락처(본인 및 대리인), e-mail주소, 학력사항 등
개인정보의 수집 및 이용목적	제공하신 정보는 입학전형 및 학적 정보 처리를 위해서 사용합니다. ① 본인 확인 및 입학전형에 이용 : 성명, 주민등록번호, 증명사진, 주소, 연락처(본인 및 보호자), e-mail주소, 학력사항 ② 학적정보 처리에 이용 : 성명, 주민등록번호, 학력사항 ③ 공지사항 전달에 이용 : 연락처, e-mail주소 ④ 기초학력 지원에 이용 : 성명, 연락처, e-mail주소 ⑤ 단, 이용자의 기본적 인권 침해의 우려가 있는 민감한 개인정보(인종 및 민족, 사상 및 신조, 정치적 성향 및 범죄기록 등)는 수집하지 않습니다.
개인정보의 보유 및 이용기간	수집된 개인정보의 보유기간은 입학원서 제출 후 반영구 또는 삭제 신청 시까지입니다. 또한 삭제 요청 시 학교는 지원자의 개인정보를 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기합니다.
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며 다만, 동의가 없을 경우 입학 전형 및 학적 정보 처리가 불가능함을 알려드립니다.

동의함 □                     동의하지 않음 □

[ 고유식별정보 처리에 대한 동의 ](필수 항목)

수집하는 고유식별정보 항목	주민등록번호
고유식별정보의 수집 및 이용목적	입학 전형 및 학적 정보 처리
고유식별정보의 보유 및 이용기간	입학원서 제출 후 반영구 또는 삭제 신청 시까지
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 입학 전형 및 학적 정보 처리가 불가능함을 알려드립니다.

동의함 □                     동의하지 않음 □

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제공하는 개인정보 항목	성명, 생년월일, 성별, 주소, 학교코드, 학교명, 학년, 반, 번호, 학생고유번호, 학교 활동 사진
개인정보의 제공 목적	학적 정보 처리 및 학습 진도 관리, 학사상담 지원, 학사운영 지원, 홍보 지원, 기초학력 지원, 이중 입학 확인 등
제공기관	「방송통신중학교 및 방송통신고등학교 설치기준령」제10조에 의거한 방송･정보통신 수업 위탁 교육연구기관
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 입학 전형 및 학적 정보 처리가 불가능함을 알려드립니다.

동의함 □                     동의하지 않음 □

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2018년       월        일

성명 :                (인)

대전봉명중학교부설방송통신중학교장 귀하

<개인정보 (학교) 관리책임자>

소속	개인정보관리 책임관	개인정보 취급자	이메일	연락처
대전봉명중학교 부설방송통신중학교	최동순	김윤희