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2018학년도
입 학 원 서	지원구분 (해당란 ○ 표시)
신입학	편입학	재입학
접수번호
지원자	성 명	한글 :	성별	남 ･ 여	사 진 3.5cm×4.5cm
한문 :
주민 등록 번호							-
주 소	(우편번호 : )
연락처	집	( ) -	휴대폰
직장	( ) -	이메일	@
희망 아이디(※ 학교 선택 기입 항목) (※ 영문/숫자만 입력가능, 4~16자 이하, 회원가입시 중복 확인)
출 신 학 교	년 월 일 고입 검정고시 합격
년 월 일 중학교 졸업(졸업 졸업예정)(일반중 방송중)
년 월 일 고등학교 학년(제적 자퇴 재학 퇴학)
보호자	성 명		관 계		연락처	( ) -
201 학년도 방송통신고등학교에 입학하고자 소정의 서류를 갖추어 이에 지원합니다. 2018년 월 일 지원자 : (인) 보증인(보호자) : (인) ___________ 고등학교 부설 방송통신고등학교장 귀하
첨부서류	① 입학원서 1부 ② 등록금(입학금, 수업료, 전형료 등) ③ 여권용 사진(가로 3.5cm × 세로 4.5cm) 2매 ④ 주민등록등본 1부 ⑤ 중학교 졸업(예정)을 증명할 수 있는 서류 1부 ⑥ 개인정보 수집･이용 동의서 1부

개인정보 수집･이용 동의서

[ 개인정보 수집∙이용에 대한 동의 ]

수집하는 개인정보 항목	성명, 주민등록번호, 증명사진, 주소, 연락처(본인 및 보호자), 이메일주소
개인정보의 수집 및 이용목적	① 본인 확인 및 입학전형에 이용 : 성명, 주민등록번호, 증명사진, 주소, 연락처 ② 학적 정보 처리에 이용 : 성명, 주민등록번호 ③ 공지사항 전달에 이용 : 연락처, 이메일주소
개인정보의 보유 및 이용기간	입학원서 제출 후 반영구 또는 삭제 신청 시까지
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의 하지 않을 경우 입학 전형 및 학적 정보 처리가 불가능함을 알려드립니다.

동의함 □                     동의하지 않음 □

[ 고유식별정보 처리에 대한 동의 ]

수집하는 고유식별정보 항목	주민등록번호
고유식별정보의 수집 및 이용목적	본인확인, 입학 전형, 학적 정보 처리, 장학금 수여
고유식별정보의 보유 및 이용기간	입학원서 제출 후 반영구 또는 삭제 신청 시까지
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의 하지 않을 경우 입학 전형 및 학적 정보 처리가 불가능함을 알려드립니다.

동의함 □                     동의하지 않음 □

[ 개인정보 제3자 제공 및 취급위탁에 대한 동의 ]

제공하는 개인정보 항목	성명, 주민등록번호(필요한 경우), 주소, 학교명, 학년, 반, 번호, 연락처, 이메일주소
개인정보의 이용 목적	① 학적 정보 처리 및 학습 진도 관리 ② 학사상담 지원 ③ 학사운영 지원(학교 현황조사, 학예경연대회, 학생 표창 및 장학금 수여) ④ 기초학력 지원 ⑤ 10대 학생 인성･진로교육 프로그램 운영
제공기관	방송통신중학교 및 방송통신고등학교 설치기준령 제10조에 의거한 방송･정보통신 수업 위탁 교육연구기관 및 장학금 수여를 위한 장학재단
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 학적 정보 처리 및 학사 지원이 불가능함을 알려드립니다.

동의함 □                     동의하지 않음 □

｢개인정보보호법 2014.11.19. 시행｣ 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

2018년       월        일

성명 :                   (인)

구미고등학교부설방송통신고등학교장 귀하

<개인정보 관리책임자>

소속	개인정보관리 책임관	개인정보 취급자	이메일	연락처
구미고등학교부설 방송통신고등학교	장석현	김태식	honboolkim@naver.com	010-4169-5064

■ CMS 자동이체 출금 안내 및 국세청 자료제출 동의서 ■

1. CMS자동이체출금제도란 학부모님께서 납부하시는 등록금, 급식비, 방과후교육활동비등 학교에 납부하는 모든 비용을 학부모님의 은행계좌에서 인출하여 자동이체 처리되는 제도로서 기존제도(스쿨뱅킹, 지로장표, 현금납부)보다 수납업무와 납부의 편리를 보다 향상시킨 제도입니다.

본 제도의 시행으로 학부모님께서 은행을 찾아 직접 납부하는 불편이 해소되고, 학생에게는 직접 현금을 소지하는 불편이 해소되며, 학교에는 선생님과 행정직원의 업무가 경감되게 됩니다.

출금계좌는 전 은행(단위조합가능)의 학부모계좌(되도록이면 학생계좌가 아닌 학부모님의 계좌)가 가능하며, 본 제도로 각종 납부금을 수납하고자 할 경우에는 학교에서 사전에 인출할 납부금액과 내용을 서면으로 알려드린 후 납부일에 신청계좌에서 인출하게 되오니, 양지하시기 바랍니다.(학교에서는 현금 수납을 하지 않습니다.)

2. 이 제도에 재학하고 있는 모든 학생들이 납입한 자료(등록금, 급식비, 방과후활동교육비(교재구입비 제외), 교과서대금등)를  국세청에 일괄 통보하여 학부모님의 수고를 조금이나마 덜어 드리고자 하오니 이에 대하여 동의서(○,×)를 작성 해 주시기 바라며 구체적인 설명과 의문 사항은 국세청 홈페이지(www.nts.go.kr)를 참고하시기 바랍니다.

구미고등학교부설방송통신고등학교장(직인생략)

자동이체(CMS 출금이체) 신청서 및 국세청자료제출 동의서
학생인적사항	제 학년 반 번 성명: 생년월일
계좌개설은행 (단위농협, 농협은행 구분)		계 좌 번 호
예금주 성명		예금주 생년월일
연 락 처 (핸드폰번호)	집전화번호)
	학생 :		부:		모:
* 통장기록사항(은행명, 계좌번호, 예금주성명 및 에금주 생년월일)이 틀리면 신청이 되지 않으니 정확하게 기재하시기 바랍니다. 2018. . . 신청인(부,모): 인(서명)
예금주 본인( 성명: )는 자동이체인출에 동의합니다. 동의함 ( )
본 동의서는 전자금융거래법 제22조에 따라 5년간 보관함을 동의합니다. 동의함 ( )
위 학생에 대해 연말정산용 교육비납입증명서 국세청 제출을 동의합니다. 동의함 ( )

→ 뒷면 계속

◈ 교육비 납입실적 자료 국세청 제공 동의서 ◈

【 국세청에 교육비 납입실적 자료 제공에 대한 동의 】

학부모의 연말정산 편의성 제고를 위해 소득세법 165조에 따라 국세청에(연말정산 간소화 서비스) 교육비 납입실적 자료를 제공코자 하오니 동의하여 주시기 바랍니다.(해당란에 “○” 표시)

※ 국세청 제공정보 : 학교 사업자등록번호, 학생의 성명․주민등록번호, 월별 교육비 부담내역

법정대리인 또는 본인 동의	동의함( )	동의하지 않음 ( )
※ 근거법령 : 국세청장이 인터넷을 통하여 제공하는 소득공제 증빙서류에 관한 고시

【 국세청에 교육비 자료 제공에 동의한 경우만 작성 】

소득세법 제165조, 시행령 제216조의 3, 시행규칙 제58조 제5항의 규정에 따라 국세청에 교육비 납부내역 제출을 위해 학생의 개인정보를 수집하오니 제공하여 주시기 바랍니다.

학생 학번	학년 반 번	주민등록번호
학생 성명

※ 국세청 연말정산 간소화 서비스에 교육비 납입실적 자료를 제공하지 않을 수 있으며, 이 경우 학부모는 학교를 직접 방문하여 교육비납입증명서를 발급 받을 수 있습니다.

2018년    월    일

구미고등학교부설방송통신고등학교장 귀하

학   생   카   드

주민등록번호 : 병력 : 필( ), 미필( )
인적사항	성 명		(한자 : )								학년		1			2		3
	집 전 화										반
	휴대전화										번호
	비상연락전화										담임
	주 소
	은행계좌		( )은행			예금주:						계좌:
경력	2017년 3월 일 경동고등학교부설방송통신고등학교 제 학년에(신 ․ 편)입학
	20 년 월 일 ( )중학교 졸업								고입검정고시합격						년 월 일
	20 년 월 일 ( )고등학교 제 학년에서 (제적, 자퇴, 퇴학, 휴학)
	직 업	(직장 연락 전화번호 : )
가족관계	관계	성 명		생년월일			거 주			근무처				전화번호
							동거, 별거
							동거, 별거
							동거, 별거
							동거, 별거
자격증	명칭 또는 종류				번호 또는 내용			취득 년월일						발급 기관
특기 진로	특기 또는 흥미				진로희망									키			몸무게
					학 생			보호자						cm			kg
진학동기	1. 현수막:( ) 2. 전단지:( ) 3. 지하철광고:( ) 4. 버스광고:( ) 5. 주위권유:(친지, 친구, 이웃, 또는 권유) 6. 기타:( )
사진첨부

구미고등학교부설방송통신고등학교