2018학년도
입 학 원 서	지원구분 (해당란 ○ 표시)
신입학	편입학
접수번호	2018-
지원자	성 명	한글 : (한문: )	성별	남 ･ 여	사 진
주민 등록 번호							-								3.5cm×4.5cm
주 소	(우편번호 : )
연락처	집	( ) -	휴대폰
직장	( ) -	이메일	@
희망 아이디(※ 학교 선택 기입 항목) (※ 영문/숫자만 입력가능, 4~16자 이하, 회원 가입시 중복 확인)
출 신 학 교	년 월 일 고입 검정고시 합격
년 월 일 중학교 졸업(졸업 졸업예정)
년 월 일 고등학교 학년(제적 자퇴 재학 퇴학)
보호자	성 명		관계		연락처	집 ( ) - 휴대폰 ( ) -
2018학년도 방송통신고등학교에 입학하고자 소정의 서류를 갖추어 이에 지원합니다. 2018 년 2 월 일 지원자 : (인) 보증인(보호자) : (인) 상동고등학교 부설 방송통신고등학교장 귀하
첨부서류	① 입학원서 1부 ② 등록금(입학금, 수업료, 전형료 등) ③ 반명함 및 여권용 사진(가로 3.5cm × 세로 4.5cm) 2매 ④ 주민등록등본 1부 ⑤ 가족관계증명서 1부 ⑥ 개인정보 수집･이용 동의서 1부 ⑦ 통장사본 1부 ⑧ 중학교 졸업(예정)을 증명할 수 있는 서류 1부(신입생) ⑨ 이전학교(고등학교) 생활기록부 사본 1부, 재적증명서 1부(편입생)

개인정보 수집･이용 동의서

[ 개인정보 수집∙이용에 대한 동의 ]

수집하는 개인정보 항목	성명, 주민등록번호, 생년월일, 여권용 사진, 주소, 핸드폰번호, 전화번호(자택, 사무실), e-mail주소, 계좌번호, 학력사항 등
개인정보의 수집 및 이용목적	제공하신 정보는 입학전형 및 학적 정보 처리를 위해서 사용합니다. ① 본인 확인 및 입학전형에 이용 : 성명, 주민등록번호, 증명사진 ② 학적 정보 처리에 이용 : 성명, 주민등록번호 ③ 학습 진도 관리에 이용 : 성명, 주민등록번호 ④ 등록금 환불 처리에 이용 : 계좌번호 ⑤ 단, 이용자의 기본적 인권 침해의 우려가 있는 민감한 개인정보(인종 및 민족, 사상 및 신조, 정치적 성향 및 범죄기록 등)는 수집하지 않습니다.
개인정보의 보유 및 이용기간	수집된 개인정보의 보유기간은 입학원서 제출 후 반영구 또는 삭제 신청 시까지입니다. 또한 삭제 요청시 당사는 지원자의 개인정보를 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기합니다.
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 입학 전형 및 학적 정보 처리가 불가능함을 알려드립니다.

동의함 □                         동의하지 않음 □

[ 고유식별정보 처리에 대한 동의 ]

수집하는 고유식별정보 항목	주민등록번호
고유식별정보의 수집 및 이용목적	입학 전형 및 학적 정보 처리
고유식별정보의 보유 및 이용기간	입학원서 제출 후 반영구 또는 삭제 신청 시까지
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 입학 전형 및 학적 정보 처리가 불가능함을 알려드립니다.

동의함 □                         동의하지 않음 □

[ 개인정보 제3자 제공에 대한 동의 ]

제공하는 개인정보 항목	성명, 주민등록번호, 주소, 학교코드, 학교명, 재학구분, 학년, 반, 번호, 학생고유번호, 우편번호
개인정보의 제공 목적	학적 정보 처리 및 학습 진도 관리
제공기관	방송통신중학교 및 방송통신고등학교 설치기준령(시행 2012. 11. 6) 제10조에 의거한 방송․정보통신 수업 위탁 교육연구기관
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 학적 정보 처리 및 학습 진도 관리가 불가능함을 알려드립니다.

동의함 □                         동의하지 않음 □

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음.

｢개인정보보호법 2013. 3. 23. 시행｣등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

2018 년       월       일

성명 :                (인)

상동고등학교 부설 방송통신고등학교장 귀하

<개인정보 관리책임자>

소속	개인정보관리 책임관	개인정보 취급자	이메일	연락처
상동고등학교부설방송통신고등학교	고재준	진종기	jh990930@korea.kr	070-7167-2823