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2020학년도
입 학 원 서										★지원구분 (해당란 ○ 표시)
										신입학			편입학	재입학
접수번호
지원자	성명							성별			남 ․ 여		사 진
													3.5cm× 4.5cm (온라인 입학 원서 제출 시는 스캔 사진 가능)
	주민등록번호		-
	주소		(우편번호 : )
	전화	집	( ) -							휴대폰		본인: 기타(가족, 지인):
		직장	( ) -
	이메일		@
	출신 학교		년 월 일 시․도 검정고시 합격
			년 월 일 중학교 졸업(졸업 졸업예정)
			년 월 일 고등학교 학년 (제적 ․ 자퇴 ․ 재학 ∙ 퇴학)
보호자	성명				관계		연락처		Tel ( ) - H․ P ( ) -
2020학년도 목포고등학교부설방송통신고등학교에 입학하고자 소정의 서류를 갖추어 이에 지원합니다. 2020년 월 일 지원자 : (인) 보증인(보호자) : (인) 목포고등학교부설방송통신고등학교장 귀하
① ② ③			은행명: 계좌번호: 예금주:
첨부서류			①입학원서 1부→ 접수처에 비치된 서류 작성 ②주민등록등본 1부. ③여권용 사진 (가로3.5×세로4.5) 3매→1매는 입학원서에 부착 ④개인정보 수집·이용 동의서 1부→ 접수처에 비치된 서류 작성 ⑤기초생활수급자 증명서 1부(해당자에 한함)등 ⑥중학교 졸업 증명서 또는 중학교졸업학력검정고시 합격증 사본 1부 (※편입학 지원자는 이전 학교(고등학교) 생활기록부 사본 및 제적증명서 1부)

개인정보 수집∙이용 동의서

[ 개인정보 수집∙이용에 대한 동의 ]

수집하는 개인정보 항목	성명, 주민등록번호, 생년월일, 증명사진, 주소, 핸드폰번호, 전화번호(자택, 사무실), e-mail주소, 계좌번호, 학력사항 등
개인정보의 수집 및 이용목적	제공하신 정보는 입학전형 및 학적 정보 처리를 위해서 사용합니다. ① 본인 확인 및 입학전형에 이용 : 성명, 주민등록번호, 증명사진 ② 학적 정보 처리에 이용 : 성명, 주민등록번호 ③ 학습 진도 관리에 이용 : 성명, 주민등록번호 ④ 등록금 환불 처리에 이용 : 계좌번호 ⑤ 단, 이용자의 기본적 인권 침해의 우려가 있는 민감한 개인정보(인종 및 민족, 사상 및 신조, 정치적 성향 및 범죄기록 등)는 수집하지 않습니다.
개인정보의 보유 및 이용기간	수집된 개인정보의 보유기간은 입학원서 제출 후 반영구 또는 삭제 신청 시까지입니다. 또한 삭제 요청시 당사는 지원자의 개인정보를 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기합니다.
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 입학 전형 및 학적 정보 처리가 불가능함을 알려드립니다.

동의함 □     동의하지 않음 □

[ 고유식별정보 처리에 대한 동의 ]

수집하는 고유식별정보 항목	주민등록번호
고유식별정보의 수집 및 이용목적	입학 전형 및 학적 정보 처리
고유식별정보의 보유 및 이용기간	입학원서 제출 후 반영구 또는 삭제 신청 시까지
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동의함 □     동의하지 않음 □

[ 개인정보 제3자 제공에 대한 동의 ]

제공하는 개인정보 항목	성명, 주민등록번호, 주소, 학교코드, 학교명, 재학구분, 학년, 반, 번호, 학생고유번호, 우편번호
개인정보의 제공 목적	학적 정보 처리 및 학습 진도 관리
제공기관	방송통신중학교 및 방송통신고등학교 설치기준령(시행 2012. 11. 6) 제10조에 의거한 방송․정보통신 수업 위탁 교육연구기관
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 학적 정보 처리 및 학습 진도 관리가 불가능함을 알려드립니다.

동의함 □     동의하지 않음 □

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음.

「개인정보보호법 2012. 3. 30. 시행」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이

개인정보 수집 및 활용에 동의함.

2020 년       월        일

성명 :                (인)

목포고등학교부설방송통신고등학교장 귀하

<개인정보 관리책임자>

소속	개인정보관리 책임관	개인정보 취급자	이메일	연락처
목포고등학교부설방송통신고등학교	김갑수	이영권	yk1036@hanmail.net	010-4614-8750

◈ 교육비 납입실적 자료 국세청 제공 동의서 ◈

【 국세청에 교육비 납입실적 자료 제공에 대한 동의 】

학부모의 연말정산 편의성 제고를 위해 소득세법 165조에 따라 국세청에(연말정산 간소화 서비스) 교육비 납입실적 자료를 제공코자 하오니 동의하여 주시기 바랍니다.(해당란에 “○” 표시)

※ 국세청 제공정보 : 학교 사업자등록번호, 학생의 성명․주민등록번호, 월별 교육비 부담내역

법정대리인 또는 본인 동의	동의함( )	동의하지 않음 ( )
※ 근거법령 : 국세청장이 인터넷을 통하여 제공하는 소득공제 증빙서류에 관한 고시

【 국세청에 교육비 자료 제공에 동의한 경우만 작성 】

소득세법 제165조, 시행령 제216조의 3, 시행규칙 제58조 제5항의 규정에 따라 국세청에 교육비 납부내역 제출을 위해 학생의 개인정보를 수집하오니 제공하여 주시기 바랍니다.

학생 학번	학년 반 번	주민등록번호
학생 성명

※ 국세청 연말정산 간소화 서비스에 교육비 납입실적 자료를 제공하지 않을 수 있으며, 이 경우 학부모는 학교를 직접 방문하여 교육비납입증명서를 발급 받을 수 있습니다.

2020년    월    일

접수번호 :

개인정보 수집․이용 동의서

[ 개인정보 수집∙이용에 대한 동의 ] (필수 항목)

수집하는 개인정보 항목	성명, 주민등록번호, 증명사진, 주소, 연락처(본인 및 보호자), 이메일주소, 학력사항 등
개인정보의 수집 및 이용목적	제공하신 정보는 입학전형 및 학적 정보 처리를 위해서 사용합니다. ① 본인 확인 및 입학전형에 이용 : 성명, 주민등록번호, 증명사진, 주소, 연락처(본인 및 보호자), e-mail주소, 학력사항 ② 학적정보 처리에 이용 : 성명, 주민등록번호, 학력사항 ③ 공지사항 전달에 이용 : 연락처, e-mail주소 ④ 기초학력 지원에 이용 : 성명, 연락처, e-mail주소 ⑤ 학습경험인정 관련 이용 : 학년, 반, 번호, 성명, 생년월일, 연락처 ⑥ 단, 이용자의 기본적 인권 침해의 우려가 있는 민감한 개인정보(인종 및 민족, 사상 및 신조, 정치적 성향 및 범죄기록 등)는 수집하지 않습니다.
개인정보의 보유 및 이용기간	수집된 개인정보의 보유기간은 입학원서 제출 후 반영구 또는 삭제 신청 시까지입니다. 또한 삭제 요청 시 학교는 지원자의 개인정보를 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기합니다.
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의하지 않을 경우 입학 전형 및 학적 정보 처리가 불가능함을 알려드립니다.

동의함 □                     동의하지 않음 □

[ 고유식별정보 처리에 대한 동의 ] (필수 항목)

수집하는 고유식별정보 항목	주민등록번호
고유식별정보의 수집 및 이용목적	본인확인, 입학 전형, 학적 정보 처리, 장학금 수여
고유식별정보의 보유 및 이용기간	입학원서 제출 후 반영구 또는 삭제 신청 시까지
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의하지 않을 경우 입학 전형 및 학적 정보 처리가 불가능함을 알려드립니다.

동의함 □                     동의하지 않음 □

[ 개인정보 제3자 제공 및 취급위탁에 대한 동의 ] (필수 항목)

제공하는 개인정보 항목	성명, 생년월일, 성별, 주소, 학교코드, 학교명, 학년, 반, 번호, 학생고유번호, 연락처
개인정보의 이용 목적	① 학적 정보 처리 및 학습 진도 관리 ② 학사상담 지원 및 이중 입학 확인 ③ 학사운영 지원(학교 현황조사, 학예경연대회, 학생 표창 및 장학금 수여) ④ 기초학력 및 홍보 지원 ⑤ 10대 학생 인성･진로교육 프로그램 운영 ⑥ 학습경험인정제 운영
제공기관	「방송통신중학교 및 방송통신고등학교 설치기준령」 제10조에 의거한 방송･정보통신 수업 위탁 교육연구기관(한국교육개발원) 및 장학금 수여를 위한 장학재단
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의하지 않을 경우 학적 정보 처리 및 학사 지원이 불가능함을 알려드립니다.

동의함 □                     동의하지 않음 □

개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음. ｢개인정보보호법 제14839호 2017.10.19. 시행｣ 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

2020 년        월        일

성   명 :                 (인)

경복고등학교 부설 방송통신고등학교장 귀하

<개인정보 관리책임자>

소 속	개인정보관리 책임관	개인정보 취급자	이 메 일	연 락 처
경복고등학교부설 방송통신고등학교	한상준(행정실장)	장광영(교무부장)	kymath12@sen.go.kr	010-3005-5602

목포고등학교부설방송통신고등학교장 귀하