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202 학년도
입 학 원 서	지원구분 (해당란 ○ 표시)
신입학	편입학	재입학
	(1년, 2년, 3년)
접수번호	No. 사이번ID:
지원자	성 명	한글 :	성별	남 ․ 여	사 진 3.5cm×4.5cm
한문 :
주민 등록 번호							-
주 소	(우편번호 : )
연락처	집	( ) -	휴대폰
직장	( ) -	이메일	@
출 신 학 교	년 월 일 고입 검정고시 합격
년 월 일 중학교 졸업(졸업 졸업예정)
년 월 일 고등학교 학년(제적 자퇴 재학 퇴학)
보호자	성 명		관 계		연락처	( ) -
201 학년도 방송통신고등학교에 입학하고자 소정의 서류를 갖추어 이에 지원합니다. 202 년 월 일 지원자 : (인) 보증인(보호자) : (인) 영등포고등학교 부설 방송통신고등학교장 귀하
첨부서류	① 입학원서 1부 ② 여권용 사진(가로 3.5cm × 세로 4.5cm) 3매 ③ 주민등록등본 1부 ④ 중학교 졸업(예정) 증명할 수 있는 서류 1부 ⑤ 개인정보 수집․이용 동의서 1부 ⑥ CMS 자동이체신청서 ⑦ 등록금(입학금, 수업료 등)

개인정보 수집∙이용 동의서

붙임 4.

[ 개인정보 수집∙이용에 대한 동의 ]

수집하는 개인정보 항목	성명, 주민등록번호, 여권번호, 핸드폰번호, 직장 전화번호, e-mail주소 등
개인정보의 수집 및 이용목적	제공하신 정보는 방송고 관계자 국외연수 진행에 따른 제반 업무를 위해서 사용합니다. ① 본인 확인에 이용 : 성명, 주민등록번호 ② 항공권 및 비자 발급 처리에 이용 : 성명, 주민등록번호, 여권번호 ③ 여행자보험 가입에 이용 : 성명, 주민등록번호, 여권번호 ④ 연수 정보 공유 및 안내에 이용 : 직장 전화번호, e-mail 주소 ⑤ 단, 이용자의 기본적 인권 침해의 우려가 있는 민감한 개인정보(인종 및 민족, 사상 및 신조, 정치적 성향 및 범죄기록 등)는 수집하지 않습니다.
개인정보의 보유 및 이용기간	국외연수 대상자 선정에서부터 종료 후 파기
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 국외연수 참여가 불가능함을 알려드립니다.

동의함 □     동의하지 않음 □

[ 고유식별정보 처리에 대한 동의 ]

수집하는 고유식별정보 항목	주민등록번호, 여권번호
고유식별정보의 수집 및 이용목적	방송고 관계자 국외연수 진행에 따른 제반 업무
고유식별정보의 보유 및 이용기간	국외연수 대상자 선정에서부터 종료 후 파기
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 국외연수 참여가 불가능함을 알려드립니다.

동의함 □     동의하지 않음 □

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개인정보의 제공 목적	방송고 관계자 국외연수 진행에 따른 제반 업무
제공기관	2014년 방송고 관계자 국외연수 위탁 여행업체
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동의함 □     동의하지 않음 □

「개인정보보호법 2013. 3. 23. 시행」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

202 년        월       일

성명 :                (인)

영등포고등학교부설방송통신고등학교장   귀하