2020 학년도
입 학 원 서	지원구분 (해당란 ○ 표시)
신입학	편입학	재입학
접수번호		사 진
지원자	성 명	한글 : (한문: )	성별	남 ･ 여	사 진 3.5cm×4.5cm
주민 등록 번호							-
도로명 주 소	(우편번호(5자리) : )
연락처	집	( ) -	휴대폰
출 신 학 교	년 월 일 고입 검정고시 합격
년 월 일 중학교 졸업(졸업 졸업예정)
년 월 일 고등학교 학년(제적 자퇴 재학 퇴학)
보호자	성 명		관계		연락처	집 ( ) - 휴대폰 ( ) -
2020 학년도 방송통신고등학교에 입학하고자 소정의 서류를 갖추어 이에 지원합니다. 20 년 월 일 지원자 : (인) 보증인(보호자) : (인) 서현고등학교 부설 방송통신고등학교장 귀하
첨부서류	① 입학원서 1부 ② CMS 자동이체 신청서 1부 ③ 여권용 사진(가로 3.5cm × 세로 4.5cm) 2매 ④ 주민등록등본 1부 ⑤ 중학교 졸업(예정, 검정고시)을 증명할 수 있는 서류 1부, -편입 지원생: 전 제적교 학교생활기록부 1부 ⑥ 개인정보 수집･이용 동의서 1부

개인정보 수집․이용 동의서

[ 개인정보 수집∙이용에 대한 동의 ]

수집하는 개인정보 항목	성명, 주민등록번호, 증명사진, 주소, 연락처(본인 및 보호자), 이메일주소
개인정보의 수집 및 이용목적	① 본인 확인 및 입학전형에 이용 : 성명, 주민등록번호, 증명사진, 주소, 연락처 ② 학적 정보 처리에 이용 : 성명, 주민등록번호 ③ 공지사항 전달에 이용 : 연락처, 이메일주소
개인정보의 보유 및 이용기간	입학원서 제출 후 반영구 또는 삭제 신청 시까지
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의 하지 않을 경우 입학 전형 및 학적 정보 처리가 불가능함을 알려드립니다.

동의함 □                     동의하지 않음 □

[ 고유식별정보 처리에 대한 동의 ]

수집하는 고유식별정보 항목	주민등록번호
고유식별정보의 수집 및 이용목적	본인확인, 입학 전형, 학적 정보 처리, 장학금 수여
고유식별정보의 보유 및 이용기간	입학원서 제출 후 반영구 또는 삭제 신청 시까지
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의 하지 않을 경우 입학 전형 및 학적 정보 처리가 불가능함을 알려드립니다.

동의함 □                     동의하지 않음 □

[ 개인정보 제3자 제공 및 취급위탁에 대한 동의 ]

제공하는 개인정보 항목	성명, 주민등록번호(필요한 경우), 주소, 학교명, 학년, 반, 번호, 연락처, 이메일주소
개인정보의 이용 목적	① 학적 정보 처리 및 학습 진도 관리 ② 학사상담 지원 ③ 학사운영 지원(학교 현황조사, 학예경연대회, 학생 표창 및 장학금 수여) ④ 기초학력 지원 ⑤ 10대 학생 인성·진로교육 프로그램 운영
제공기관	방송통신중학교 및 방송통신고등학교 설치기준령 제10조에 의거한 방송․정보통신 수업 위탁 교육연구기관 및 장학금 수여를 위한 장학재단
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 학적 정보 처리 및 학사 지원이 불가능함을 알려드립니다.

동의함 □                     동의하지 않음 □

｢개인정보보호법 2014. 11. 19. 시행｣ 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

20    년       월        일

성명 :                (인)

서현고등학교 부설 방송통신고등학교장 귀하

학생인적사항	제 학년 반 번 성명: 생년월일 : 년 월 일
보 호 자 인적사항	성 명: 생년월일 : 년 월 일
	연락처 - 자택: 휴대폰:
계좌개설은행		계 좌 번 호
예금주 성명		예금주 생년월일	년 월 일
※ 연락가능한 예금주 전화번호:
※ 학생과 예금주의 관계:
본인은 위 계좌에 대한 CMS 출금이체에 동의하며, 자동이체 신청서를 제출합니다. 20 년 월 일 성명 (인)또는서명

자동이체(CMS 출금이체) 신청서

▣ 가능은행 : 국내전은행(우체국,새마을금고,상호저축은행중앙회,신협중앙회,한국씨티은행,HSBC포함)

▣ 문의사항 : 행정실(☎031-789-5306)

◈ 전자금융거래를 위한 자동이체출금 동의서 ◈

학교에서 고지되는 각종 납부금(수업료외 다수)의 자동이체를 위해  전자금융거래법 제15조에 따라 자동이체 출금동의를 요청하오니 동의하여 주시기 바랍니다.

학부모 (예금주)	성 명		은행명
	생년월일		계좌번호
학교의 각종 납부금 수납을 위해 자동이체 출금에 동의함 (서명)

※ 본 동의서는 전자금융거래법 제22조에 따라 5년간 보관함

※ 출금동의를 하지 않을 수 있으며, 이 경우 학부모는 각종 납부금(교육비 등)을 학교를 직접 방문하여 납부하셔야 합니다.

20    년     월     일

서현고등학교부설방송통신고등학교장 귀하